- 管理者： テスト太郎
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新規サービス受領者登録
既に登録されている会員IDです。
| 会員ID | 払込票番号 | 収納金額 | 初回入金日 | 登録区分 | 会員種別 |
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1：個人 |
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| 到着順 | 到着日 | 消印日 | サービス利用開始日 | 登録状態 | 不備理由 | 組織付 |
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| 契約者 |
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ライン |
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| フリガナ |
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| 氏名 |
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| 性別 |
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生年月日 |
（H.01/09/11）34歳
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| 郵便番号 | フリガナ | ﾎｯｶｲﾄﾞｳ | フリガナ | ｱｯｹｼｸﾞﾝｱｯｹｼﾁｮｳ | |
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〒
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都道府県 | 北海道 | 市区町村 | 厚岸郡厚岸町 | |
| フリガナ |
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建物名 |
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| 住所 |
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続柄 |
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| 備考 |
0 / 300 |
注意事項 |
0 / 300 |
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契約者
| フリガナ | フリガナ | ||
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| 屋号 | 代表者名 |
| 性別 | 生年月日 | TEL | |||
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| 郵便番号 | フリガナ | フリガナ | |||
| 都道府県 | 市区町村 | ||||
| フリガナ | |||||
| 住所 | 建物名 | ||||