- 管理者： テスト太郎
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会員情報変更（主契約者）
日付を正しく入力してください。
| 払込票番号 | 収納金額 | 初回入金日 |
|---|---|---|
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| クーリングオフ期限 | 再入会可能日 | 郵送物発送許可 | 郵送物（パンフ） | 郵送物（aul） | メール配信 |
|---|---|---|---|---|---|
| 2023/09/14 |
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未設定 | 未設定 | 受信しない |
| 到着順 | 登録区分 | 入力区分 | 登録状態 | 不備理由 | 初回PW | 変更PW | PB資格取得日 | |
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1：ATOM | 0：正常 | 17：その他 | ******** | ******** | 2021/12/10 | |
| 到着日 | 消印日 | 登録日 | サービス利用開始日 | 種別変更適用月 | 契約者変更適用月 | 退会日（失効日） | 組織付 | 組織付処理日 |
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2021/12/10 | |||
契約者
| カナ | ﾃｽﾄﾀﾛｳ | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 氏名 | テスト 太郎 | ||||
| 性別 | 男 | 生年月日 | 1980/10/10（S.55/10/10）44歳 | ||
| 郵便番号 | 〒211-0011 | カナ | ｶﾅｶﾞﾜｹﾝ | カナ | ｶﾜｻｷｼﾅｶﾊﾗｸ |
| 都道府県 | 神奈川県 | 市区町村 | 川崎市中原区 | ||
| カナ | ｼﾓﾇﾏﾍﾞ | 建物名 | TEST123 | ||
| 住所 | 下沼部123 | ||||
| TEL | 0123456789 | FAX | 0123456789 | 携帯電話 | 08012345678 |
| メール | testtest@gmail.test | ||||
サービス受領者
| カナ |
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契約者ID |
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|---|---|---|---|---|---|
| 氏名 |
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| 性別 |
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生年月日 |
（H.01/09/11）35歳
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| 郵便番号 | カナ | ﾎｯｶｲﾄﾞｳ | カナ | ｱｯｹｼｸﾞﾝｱｯｹｼﾁｮｳ | |
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〒
-
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都道府県 | 北海道 | 市区町村 | 厚岸郡厚岸町 | |
| カナ |
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建物名 |
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| 住所 |
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続柄 |
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| メール |
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契約者
| カナ |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 氏名 |
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| フリガナ |
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フリガナ |
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| 法人名 |
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代表者名 |
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| 性別 |
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生年月日 |
（H.01/09/11）35歳
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| 郵便番号 | カナ | ﾎｯｶｲﾄﾞｳ | カナ | ｱｯｹｼｸﾞﾝｱｯｹｼﾁｮｳ | |||||
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〒
-
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都道府県 | 北海道 | 市区町村 | 厚岸郡厚岸町 | |||||
| カナ |
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| 住所 |
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建物名 |
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| TEL |
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FAX |
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携帯電話 |
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| メール |
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| 紹介者 |
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ライン |
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| 直上者 |
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ライン |
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| AD① |
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AD② |
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| EP① |
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EP② |
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| 直上WS | ｻﾎﾟｰﾄEP |
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| 直上CM | ||||||
支払情報変更
銀行コードを入力してください。
| 支払区分 | ｶｰﾄﾞ決済 | 口座状態 |
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支払日 |
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|---|---|---|---|---|---|
| 口座不備理由 |
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コミッション振込 |
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| 振込先区分 |
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| 振込区分 | 銀行 | 口座番号 |
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|---|---|---|---|---|---|---|
| 口座区分 |
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口座名義 |
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| 銀行 |
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青森みちのく | ｱｵﾓﾘﾐﾁﾉｸ | |||
| 支店名 |
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青森中央営業部 | ｱｵﾓﾘﾁﾕｳｵｳ | |||
| クレジット会社 | 有効期限 | カード番号 | カード名義人 |
|---|---|---|---|
| MasterCard | 2027/04 | 1234-****-5678 | TAROU YAMADA |